우리나라의 사회보장기본법은 사회보장에 관해서 ‘출산, 양육, 실업, 노령, 장애, 질병, 빈곤 및 사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고 국민 삶의 질을 향상시키는데 필요한 소득·서비스를 보장하는 사회보험, 공공부조, 사회서비스’(제3조 제1호)로 규정하고 있습니다.
오늘은 이 중에서 사회보험인 노인장기요양보험에 대해서 알아 보도록 하겠습니다. 그 전에 이해를 돕기 위하여 우리나라의 사회보장제도가 어떻게 분류되어 있는 지 아래에 도표로 정리해 놓았습니다.
[사회보장 체계도]
개요
노인장기요양보험은 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 6개월 이상 동안 혼자서 일상 생활을 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사지원 등의 장기요양급여를 사회적 연대원리에 의해 제공하는 사회보험 제도입니다.
노인장기요양보험제도 추진경과를 간단히 살펴보면, 2001년 8월 15일 대통령 경축사에서 노인요양보장제도 도입 제시했고, 2008년 7월 노인장기요양보험제도를 처음 시행했으며, 2014년 7월 노인장기요양 등급체제 개편을 통해 지금에 이르고 있습니다.
※ 노인요양보험과 국민건강보험과의 차이점
국민건강보험은 질환의 진단, 입원 및 외래 치료, 재활치료 등을 목적으로 주로 병.의원 및 약국에서 제공하는 서비스를 급여 대상으로하는 반면, 노인장기요양보험은 치매/중풍의 노화 및 노인성 질환 등으로 인하여 혼자 힘으로 일상 생활을 영위하기 어려운 대상자에게 요양시설이나 재가 장기요양기관을 통해 신체활동 또는 가사지원 등의 서비스를 제공하는 제도입니다.
인정신청
장기요양의 신청자격
65세 이상의 노인 또는 65세 미만으로서 치매, 뇌혈관질환 등 대통령령으로 정한 노인성 질병을 가진 자에 한하여 신청자격이 주어집니다. 장애인복지법에 따른 1·2급 등록 장애인이 활동지원 급여를 이용 중이거나 이용을 희망하는 경우, 장기요양 등급이 인정되면 장애인 활동지원 신청이 제한되며, 장애인 활동지원 신청을 위해 이미 인정된 장기요양 등급을 취소할 수 없으니 주의하시기 바랍니다. (장애인활동지원 문의 : 국민연금공단 ☏ 1355)
장기요양인정의 신청
• 신청인 : 본인 또는 대리인이 신청할 수 있습니다.
• 대리인: 가족, 친족 또는 이해관계인 사회복지전담공무원, 시장·군수·구청장이 지정하는 자
• 신청방법: 공단지사 방문, 우편, 팩스, 인터넷으로 신청할 수 있습니다.
대리신청 시 대리인 본인임을 확인할 수 있는 신분증 제시. 다만, 팩스·우편접수 경우 신분증 사본 제출
• 제출서류
(1) 장기요양인정신청서
신청서는 공단지사 또는 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 접속하여 자료마당 >서식자료실 >게시물 - [별지 제1호의 2서식]을 다운받으시면 됩니다. (2) 의사소견서
장기요양인정신청서와 함께 제출하여야 하나, 65세 이상인 경우 공단이 등급판정 위원회에 심의자료 제출 전까지 제출할 수 있습니다. |
장기요양보험의 등급판정
등급판정
장기요양인정신청의 조사가 완료된 때 조사결과서, 신청서, 의사소견서, 그 밖에 심의에 필요한 자료를 기초로 지역별로 설치된 「장기요양등급판정위원회」에서 신청인의 「요양필요도」에 따라 등급을 부여하는 것을 등급판정이라 합니다.
「요양필요도」란 신청인이 일상생활을 하는데 다른 사람의 도움을 받아야 할 정도로 나타내는 서비스량을 의미하며, 도움을 받아야 할 서비스 시간이 길어질수록 요양필요도 수준이 높아지게 됩니다.
장기요양등급별 인정점수 및 기능상태
등급 | 심신의 기능상태 | 장기요양인정점수 |
1등급 | 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 | 95점 이상 |
2등급 | 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태 | 75점 이상 95점 미만 |
3등급 | 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 | 60점 이상 75점 미만 |
4등급 | 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태 | 51점 이상 60점 미만 |
5등급 | 치매(제2조에 따른 노인성질병으로 한정한다)환자 | 45점 이상 51점 미만 |
장기요양등급판정위원회
• 구성: 시군구청장이 위촉한 위원장 포함하여 15인으로 구성하며, 이 가운데 의사 또는 한의사가 각각 1인 이상 포함되어야 합니다.
• 기능: 등급판정기준에 따라 장기요양인정신청자의 등급을 결정함으로써 수급자여부를 판정합니다.
장기요양급여
1. 장기요양급여의 제공 시기
장기요양인정서가 도달한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있습니다. (단, 돌볼 가족이 없는 등 대통령령이 정하는 부득이한 사유가있는 경우에는 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양인정서가 도달되는 날까지의 기간 중에도 장기요양급여를 받을 수 있음)
급여이용 대상
1~5등급의 장기요양인정을 받은자
장기요양수급자의 장기요양급여 이용
• 장기요양수급자는 시설 또는 재가 장기요양기관과 계약을 체결하고 급여 이용
• 공단은 수급자가 자율적으로 장기요양기관을 선택할 수 있도록 객관적인 정보제공 및 안내, 상담
• 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서에 따라 수급자와 가족이 자율적으로 장기요양기관을 선택하여 급여계약체결을 하고, 장기요양기관에서는 표준장기요양이용계획서와 계약 내용을 반영하여 세부급여제공 계획(일정)을 수립하고 급여 제공
2. 급여의 종류
장기요양급여는 크게 재가급여, 시설급여, 특별현금급여로 나누어집니다.
재가급여
시설급여
장기요양기관이 운영하는 노인의료복지시설(요양병원 제외)에 장기간동안 입소하여 신체활동지원, 심신기능의 유지 · 향상을 위한 교육 · 훈련 등을 제공하는 장기요양급여입니다.
특별현금급여
가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비가 있습니다.
• 가족요양비
장기요양기관이 현저히 부족한 지역(도서 · 벽지)에 거주하는 자, 천재지변 등으로 장기요양기관이 실시하는 장기요양급여 이용이 어렵다고 인정된 자, 신체 · 정신 · 성격 등의 사유로 가족 등이 장기요양을 받아야 하는 자에게 지급
• 특례요양비
수급자가 장기요양기관으로 지정되지 않은 장기요양시설 등의 기관과 재가 또는 시설급여에 상당한 장기요양 급여를 받은 경우 장기 요양급여 비용의 일부를 지급
• 요양병원간병비
수급자가 [노인복지법] 상의 노인전문병원 또는 [의료법] 상의 요양병원에 입원한 때에 장기요양에 사용되는 비용의 일부를 지급 특례요양비와 요양병원 간병비는 현재 시행을 유보하고 있음
기타재가급여
심신기능이 저하되어 일상생활을 영위하는데 지장이 있는 노인장기요양보험 대상자에게 일상생활 또는 신체활동 지원에 필요한 용구를 제공(구입/대여)하는 장기요양급여입니다.
3. 장기요양기관
장기요양기관의 지정
장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 소재지를 관할구역으로 하는 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장으로부터 지정을 받아야 합니다.
재가 장기요양기관의 설치
재가급여 중 어느 하나 이상에 해당하는 장기요양급여를 제공하고자 하는 자는 시설 및 인력을 갖추어 재가 장기요양기관을 설치하고 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 이를 신고하여야 합니다. 신고를 받은 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 신고 명세를 공단에 통보하여야 합니다. 의료기관이 아닌 자가 설치.운영하는 재가장기요양기관은 방문간호를 제공하는 경우 방문간호의 관리책임자로서 간호사를 둡니다.
재원조달 및 급여비용
1. 재원조달
장기요양보험료
노인장기요양보험 가입자는 건강보험 가입자와 동일하며, 공단은 장기요양보험료와 건강보험료를 통합하여 징수합니다.단, 이 경우 공단은 장기요양보험료와 건강보험료를 구분하여 고지 합니다.공단은 통합징수한 장기요양보험료와 건강보험료를 각각 독립회계로 관리합니다. 장기요양보험료는 건강보험료액에 장기요양보험료율을 곱하여 산정합니다.장기요양보험료율은 보건복지부장관 소속 장기요양위원회의 심의를 거쳐 대통령령으로 정합니다.
국가 및 지방자치단체의 부담
국가는 매년 예산의 범위 안에서 당해 연도 장기요양보험료 예상수입액의 100분의 20에 상당하는 금액을 공단에 지원합니다. 국가와 지방자치단체는 의료급여수급권자의 장기요양급여비용 중 공단이 부담하여야 할 비용과 관리운영비의 전액을 대통령령이 정하는 바에 따라 부담합니다.
본인일부부담금
• 일반 수급자
- 재가급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 15
- 시설급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 20
• 국민기초생활수급권자: 본인일부부담금 없음
• 국민기초생활수급권자를 제외한 의료급여수급권자 및 감경적용 대상자: 일반 수급자 본인 일부부담금의 100분의 50 감경
2. 급여비용
재가 및 시설 급여비용
장기요양기관이 수급자에게 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 하며 공단은 이를 심사하여 공단부담금(본인일부부담금을 공제한 금액)을 당해 장기요양기관에 지급합니다. 재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시합니다.(→ 장기요양급여비용 등에 관한 고시)
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