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○ 장기요양인정 재신청이거나 등급변경신청 등 의사소견서 발급의뢰서 없이 전액 본인이 비용을 부담하여 의사소견서를 발급받은 경우 중에서 다음에 해당하는 자는 본인이 부담할 비용을 제외한 나머지 비용을 국민건강보험공단에 청구하여 환급받을 수 있습니다.
- 장기요양인정 재신청하여 수급자로 판정받은 경우나 등급변경 신청을 하여 등급이 변경된 경우
- 최초로 장기요양인정 신청하거나 장기요양인정 갱신 신청한 경우(65세 미만의 자는 노인성 질환자임이 확인되어야 청구 가능)
○ 환급대상에 해당하는 자는 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담할 비용을 제외한 나머지 비용을 국민건강보험공단에 청구하고, 국민건강보험공단은 이를 확인한 후 청구인에게 지급합니다.
※ 의사소견서발급비용은 의사소견서를 발급받을 때 발급기관에 지불한 실제금액을 말하며 “장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시”에서 정한 금액을 초과할 수 없습니다.
※ 본인이 부담할 비용은 의사소견서 발급일의 자격에 따른 본인부담금을 말합니다.
○ 의사소견서 발급비용은 다음과 같습니다.
2015.1.1 기준
분류
금액(원)
의사소견서(1회당)
「의료법」에 따른 의료기관(보건의료원 포함)
31,960
「지역보건법」에 따른 보건소 및 보건지소
20,650
의사소견서「치매진단 관련 보완서류」(1회당)
47,500
36,200
○ 발급비용 중 ‘의사소견서 발급의뢰서’를 통해 의사소견서를 발급하는 경우 본인이 부담하는 비용은 다음과 같습니다.
신청종류
신청인의 자격
본인부담
공단부담
국가와 지자체 부담
최초 신청
갱신 신청
일반가입자
20%
80%
?
국민기초생활보장수급권자
100%
이외의 의료급여수급권자
10%
90%
저소득, 생계곤란자 등 경감대상자(보건복지부 고시)
등급변경신청
재신청
전액본인부담
○ ‘의사소견서 발급의뢰서’ 없이 의사소견서를 발급받은 경우, 또는 의사소견서 발급의뢰서 상에 치매진단 관련 보완서류 제출 필요자로 구분되었으나 치매진단 관련 보완서류가 포함되지 않은 의사소견서를 발급받는 등 공단의 제출 통보와 다른 의사소견서를 발급받은 경우에는 본인이 전액 부담합니다.
- 이 중 장기요양인정 재신청을 하여 수급자로 결정되거나 등급변경신청을 하여 등급이 변경된 경우(등급 상하향) 등 본인부담 제외비용 환급대상인 경우에는 본인부담금을 제외한 나머지 비용을 국민건강보험공단에 청구할 수 있습니다.
○ 국민건강보험공단이 등급판정위원회에 신청인에 관한 인정조사내용 등 자료를 제출하기 전까지 의사소견서를 제출하여야 하며, 구체적인 제출기일은 국민건강보험공단에서 개별적으로 안내문을 통보합니다.
- 제출기일까지 의사소견서를 제출하지 않은 경우에는 등급판정위원회에서 심의할 수 없으므로 등급판정을 받을 수 없습니다.
○ 장기요양인정 신청을 하는 경우 의사소견서를 제출하여야 하나, 신청인 중 의료기관을 방문하기 어려운 다음의 자는 의사소견서 제출이 제외되며, 국민건강보험공단에서 인정조사 이후 제출제외 통보를 해드립니다.
- 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 도서,벽지 지역에 거주하는 자
※ 도서,벽지지역은 건강보험료 경감 도서,벽지지역과 동일
- 국민건강보험공단의 장기요양인정조사 결과 심신상태나 거동상태 등이 현저하게 불편하여 보건복지부 장관이 ‘거동불편자에 해당하는 자’로 고시에 정한 자
○ 거동불편자에 해당하는 경우- 장기요양인정조사 결과 장기요양 1등급을 받을 것으로 예상되는 자- 장기요양인정조사 결과 장기요양 2등급을 받을 것으로 예상되는 자 중에서 조사항목 중 신체기능영역의 '방 밖으로 나오기'가 완전도움이면서, '체위 변경하기, 일어나 앉기, 옮겨 앉기' 항목의 기능자립정도의 합계 점수가 6점 이상인 자
○ 65세 미만자는 ?노인장기요양보험법 시행령?에서 정하는 노인성질병으로 인한 일상생활 장애에 대하여 장기요양급여를 제공하기 때문에, 신청,접수 시 장기요양인정신청서 외에 반드시 의사소견서를 함께 제출하여야 합니다.
※ 다만, 갱신 신청인 경우는 예외
○ 65세 미만자의 경우 노인성질병에 해당된다는 의사의 진단서 등이 반드시 필요한데, 신청인의 편의도모 및 비용부담 해소를 위해 의사소견서 양식 내에 노인성질병 진단서식을 함께 통합함으로써 진단서와 의사소견서를 따로 발급할 필요가 없도록 하였습니다.
※ 다만, 진단서를 장기요양인정신청서와 함께 제출한다면 그대로 접수받아 인정조사 후 의사소견서(시행규칙 별지 제2호서식)를 제출하도록 안내
○ 의사소견서는 장기요양인정신청서를 국민건강보험공단에 제출할 때 함께 제출하며, 신청할 때 제출하지 않은 경우에는 등급판정심의 전까지 제출할 수 있습니다. 다만, 65세 미만자는 노인성질병 확인을 위해 신청할 때 반드시 의사소견서 또는 진단서를 제출하여야 합니다.
○ 신청할 때 의사소견서를 제출하지 않은 경우, 국민건강보험공단 직원이 방문하여 인정조사 후 의사소견서 제출 제외자에게는 제출제외 통보를, 의사소견서 제출대상에게는 의사소견서 발급의뢰서를, 재신청이나 등급변경신청 등을 하는 자에게는 전액본인부담에 의한 의사소견서 제출 통보를 합니다. 의사소견서 제출 대상으로 통보받은 경우 요양기관을 방문하여 의사소견서를 발급 받아 공단에 제출합니다.
- 의사소견서 발급의뢰서 또는 전액본인부담에 의한 의사소견서 제출 통보서 상 ‘치매진단관련 보완서류 제출 필요자’로 구분된 경우(5등급 예상자)에는 치매진단관련 보완서류를 포함한 의사소견서를 발급받아 공단에 제출하여야 합니다.
※ 신청할 때 의사소견서를 제출한 경우에도 인정조사 결과에 따라 추가로 치매진단관련 보완서류 제출을 요청받을 수 있습니다.
○ 의사소견서의 제출은 방문, 우편, 팩스 등의 방법으로 할 수 있으며 사본을 제출한 경우에는 원본을 다시 제출하여야 합니다. 또한 요양기관에서 의사소견서를 인터넷(포털)로 발급하는 경우에는 신청인이 별도로 공단에 의사소견서를 제출하지 않으셔도 됩니다.
○ 의사소견서는 요양기관(의료기관, 보건소 등)에 소속된 의사 또는 한의사가 발급할 수 있고 치과의사, 조산사, 간호사는 발급할 수 없습니다.
- 정확한 소견을 받기 위해서는 평소에 신청인의 심신의 기능상태를 잘 알고 있는 의사 또는 한의사가 발급하는 것이 좋으며, 특히 치매증상이 있는 신청인은 신경정신과 등 관련 의료기관에서 발급받으시는 것이 등급판정의 정확도를 높일 수 있습니다.
※ 의사소견서 발급기관은 ?의료법?상 의료기관과 ?지역보건법?상 보건소, 보건의료원 및 보건지소에 한정하고 있으므로, 보건진료소에서는 의사소견서를 발급받을 수 없습니다.
○ 다만, 의사소견서 중 치매진단 관련 보완서류의 발급은 보건복지부에서 정한 치매전문교육을 이수한 의사 또는 한의사에 한하여 발급할 수 있으므로, 요양기관을 방문하기 전에 치매전문교육 이수 기관인지 반드시 확인하고 발급받으시기 바랍니다.
※ 치매전문교육 이수 요양기관 명단은 공단 직원에 의한 인정조사 후 의사소견서 제출 안내시 함께 송부해드리며, 인터넷 노인장기요양보험 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에서도 조회할 수 있습니다.
○ 노인장기요양보험법에서 정하고 있는 장기요양급여의 대상은 6개월 이상 동안 일상생활이 어려워 신체활동 및 가사활동 지원이 필요한 경우에 해당합니다.
○ 일반병원 및 요양병원에서 급성기(아급성기 포함) 질병으로 입원하여 치료 중인 경우 정확한 인정조사가 어려워 치료 종료 후 인정신청토록 안내하고 있습니다.
○ 공단 홈페이지를 이용하여 장기요양인정 신청을 할 경우에는 65세 이상 노인만 가능하며 신분확인을 위해 공인인증절차를 거쳐야 합니다.
- 다만, 갱신 신청인 경우는 65세 미만인 경우라도 인터넷 신청이 가능합니다.
○ 인터넷으로 신청하는 경우, 신청인 본인과 주민등록상 동일 세대의 직계 혈족, 동일 건강보험증에 등록된 가입자 또는 피부양자만이 대리인으로 신청 가능합니다.
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